Centrum wiedzy

– Według danych światowych na jaskrę cierpi 70 milionów osób – mówi dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska z Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – W związku ze starzeniem się społeczeństwa, w 2020 roku liczba ta wzrośnie do 80 milionów. W Polsce choroba ta dotyczy około 700 tysięcy osób, z czego leczy się tylko 65 tysięcy. Według danych Polskiego Związku Niewidomych, blisko 20% ludzi z nie-odwracalną ślepotą straciło wzrok z powodu jaskry. Z opracowań Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego i doświadczeń polskich okulistów wynika jasno, że tylko wczesne wykrycie jaskry i leczenie daje szansę na powstrzymanie jej postępu oraz zachowanie wzroku chorego.

Jaskra może dotknąć każdego. Istnieją jednak pewne czynniki sprzyjające zachorowaniu. Są to m.in.:

• przypadki jaskry w rodzinie. Jeśli choruje matka, istnieje 60% prawdopodobieństwa, że dolegliwość dotknie jej dzieci; • zbyt niskie ciśnienie krwi (szczególnie rozkurczowe), powodujące niedokrwienie ner-wu wzrokowego; • wiek, częściej zapadają osoby po 40. roku życia, choć istnieją przypadki jaskry dziecięcej i młodzieńczej; • choroby układu krążenia oraz tzw. zespół naczyniowoskurczowy (zimne stopy, dłonie, częste migreny); • cukrzyca, wysoki poziom cholesterolu, palenie papierosów; • ciągły stres, sprzyjający skokom ciśnienia tętniczego krwi; • krótkowzroczność (cztery dioptrie); • przodkowie pochodzenia azjatyckiego lub afrykańskiego. Ma to związek z typową dla tych ras budową oka, powodującą często węższy kąt przesączania.

Wewnątrz gałki ocznej nieprzerwanie krąży tzw. ciecz wodnista. Płyn ten zaopatruje tkanki narządu wzroku w substancje odżywcze i odprowadza zbędne produkty przemiany materii. Nowo powstały płyn odpływa do naczyń krwionośnych przez tzw. kąt przesączania. Jeśli jest on za wąski, zostanie zamknięty lub zatkają się jego otworki (tzw. pory), będzie zaburzona równowaga pomiędzy wytwarzaniem cieczy wodnistej oraz jej odpływem. W wyniku tego ciśnienie wewnątrz gałki ocznej wzrośnie. Doprowadza to do nieodwracalnego zniszczenia włókien nerwowych siatkówki, odżywiających je naczyń krwionośnych i zaniku nerwu wzrokowego, co powoduje ślepotę.

Rodzaje jaskry

– Najbardziej podstępną postacią schorzenia jest jaskra pierwotna kąta otwartego, która nie daje dolegliwości i stanowi 80% wszystkich przypadków choroby. Stopniowa utrata pola widzenia następuje w charakterystyczny sposób dla tej neuropatii wzrokowej, oszczędzając widzenie centralne do skrajnie za-awansowanego stadium – wyjaśnia prof. Marta Misiuk-Hojło z Katedry i Kliniki Okulistyki Akademii Medycznej we Wrocławiu. W grupie jaskry z otwartym kątem przesączania 30–50% chorych nie ma podwyższonego ciśnienia śródgałkowego (nie przekracza ono 21 mmHg), jest to jaskra normalnego ci-śnienia. Nadciśnienie wenątrzgałkowe nie jest jedynym czynnikiem uszkadzającym nerw wzrokowy.

Inaczej chorują osoby z jaskrą pierwotną zamkniętego kąta przesączania. Jest ich blisko 20%. W ataku tej choroby następuje mechaniczne zatkanie drogi odpływu cieczy wodnistej, sprzyjające gwałtownemu wzrostowi ciśnienia. Chory odczuwa wtedy bardzo silny ból oka, głowy, ma wymioty i nudności. Pogarsza się gwałtownie ostrość wzroku, obraz jest zamglony. Przed oczami pacjenta pojawiają się tęczowe koła wokół źródeł światła. Występuje suchość oka i pieczenie. W ostrym ataku gałka oczna jest zaczerwieniona, twarda, źrenica roz-szerzona i ma charakterystyczny pionowo-owalny kształt. Wówczas chory musi niezwłocznie zostać odwieziony do szpitala. Tylko natychmiastowe obniżenie ciśnienia, np. przez zabieg chirurgiczny lub laserowy, może zapobiec ślepocie. Czasami, jeżeli nie ma pomocy okulisty, utrata wzroku następuje w ciągu kilku dni.

Na każde 10 tysięcy urodzonych niemowląt jedno obciążane jest jaskrą wrodzoną (częściej chłopcy). Mają one nieprawidłowo rozwinięte struktury anatomiczne odpowiedzialne za odpływ cieczy wodnistej. Ten rodzaj choroby leczony jest jedynie przez operację chirurgiczną.

Metody diagnostyczne

Już we wczesnym etapie uszkodzenia nerwu wzrokowego okulista może rozpoznać jaskrę za pomocą coraz nowocześniejszych metod badawczych. Na-leżą do nich:

• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, za pomocą tonometru. Za najdokładniejszy uważany jest aparat aplanacyjny Goldmanna (posiadają go specjalistyczne gabinety okulistyczne). Ciśnienie wewnątrz gałki ocznej ulega zmianie w zależności od pory dnia, rytmu serca, ciśnienia tętniczego krwi, wy-siłku czy stosowanych leków. Zmiany jaskrowe mogą pojawić się przy jego wartościach poniżej 18 mmHg (czyli ciśnieniu prawidłowym) lub nie wystąpić przy wysokim, np. ponad 30 mmHg. U 80 % osób najwyższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego występują rano, u pozostałych po południu lub wieczorem. Przy podejrzeniu jaskry (aby ustalić wahania ciśnienia w ciągu 24 godzin) wykonuje się tzw. krzywą dobową;

• badanie kąta przesączania, czyli gonioskopia. Po założeniu na oko specjalnej soczewki można ocenić, czy kąt przesączania jest otwarty, szeroki czy też wąski oraz całkowicie zamknięty;

• ocena dna oka, wykonywana przy pomocy oftalmoskopu (wziernika). Umożliwia ona obejrzenie tarczy nerwu wzrokowego, pokazując jego zmiany morfologiczne (zagłębienia i zabarwienia). W końcowym stadium choroby cała tkanka nerwowa zostaje zniszczona, a tarcza nerwu wzrokowego staje się blada;

• badanie pola widzenia, czyli perymetria. Umożliwia ona wykrycie wczesnych ubytków i stopnia zaawansowania choroby.

Innymi nowoczesnymi metodami badania, tzw. obrazowymi są: • skaningowa oftalmoskopia laserowa nerwu (HRT), za pomocą której analizuje się wielkość tarczy nerwu wzrokowego wraz z grubością otaczającego go pierścienia nerwowo-siatkowego; • skaningowa polaryzacja laserowa (QDX). Pozwala ona mierzyć i przedstawić na graficznym wykresie grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki. To one jako pierwsze ulegają uszkodzeniu we wczesnym okresie jaskry. Kropla po kropli

– Jaskry nie można wyleczyć całkowicie. Uszkodzonych włókien nerwowych naprawić się nie da – tłumaczy prof. Jerzy Szaflik – przewodniczący Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. – Prawidłowe leczenie we wczesnej fazie choroby daje możliwość spowolnienia jej rozwoju i pozwala na zachowanie użyteczności wzroku do końca życia. Natomiast wdrożenie terapii w późnych zaawansowanych stadiach choroby nie zawsze jest skuteczne. Destrukcja nerwu wzrokowego jest już wtedy na tyle posunięta, że ulegające rozpadowi włókna stwarzają środowisko neurotoksyczne dla struktur nieuszkodzonych. W konsekwencji wywołuje to proces wtórnej destrukcji.

Celem leczenia jaskry jest przede wszystkim zapobieganie utracie widzenia, uniknięcie ślepoty. Większość pacjentów otrzymuje krople do oczu, które powinny być stosowane do końca życia. Preparaty oczywiście mogą być zmieniane (zawsze pod kontrolą lekarza). Leczenie kroplami zaczyna się od monoterapii, czyli stosowania jednego środka, często zalecają prostaglandyn lub prostamidów. U większości pacjentów znacząco obniżają one ciśnienie wewnątrz-gałkowe (nawet powyżej 30%) nie mają działań ubocznych i są łatwe w stosowaniu (raz dziennie). Pozwalają uzyskać tzw. „ciśnienie docelowe”, czyli bezpieczne, przy którym jaskra nie postępuje. Parametr tego ciśnienia jest zawsze indywidualny. Zależy on od: * wieku chorego; * zaawansowania jaskry; * wyjściowego ciśnienia; * obecności czynników ryzyka, które pogarszają rokowania.

W arsenale możliwości terapeutycznych znajduje się też laser lub operacje chirurgiczne. Zarezerwowane są one dla sytuacji trudnych, gdy mimo leczenia farmakologicznego degradacja nerwu wzrokowego postępuje i za pomocą kropli nie możemy obniżyć ciśnienia w gałce ocznej. Redukuje się je wtedy przez wykonanie dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnistej. Można to osiągnąć przez nacięcie otworka promieniem lasera lub wytworzeniu nowej drogi odpływu (omijającej kąt przesączania) podczas operacji chirurgicznej, tzw. trabekulektomii. Chirurgia jaskry cały czas się rozwija. Techniki zabiegów są doskonalone tak, aby nie dochodziło do zarastania utworzonych dróg odpływu cieczy. W wielu przypadkach są niezbędne dla ratowania nerwu wzrokowego.